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Handeln steigert die Chance auf Erfolg in der Alkoholtherapie

Was im Gehirn passiert, wenn man ein Gläschen zu viel getrunken hat und wie der Genuss zur Sucht werden kann, wissen die wenigsten. Auf der Grundlage molekularbiologischer Ereignisse beim Alkoholkonsum lassen sich wichtige Erkenntnisse für neuartige Therapien in der Suchtmedizin gewinnen. Das Wissen um molekulare und systemische Effekte erleichtert die Entwicklung von pharmakologischen und psychotherapeutischen Interventionen in der Behandlung der Alkoholkrankheit. Prof. Dr. Michael Berner, Suchtforscher am Universitätsklinikum Freiburg, untersuchte im Rahmen der PREDICT-Studie gemeinsam mit Forschern aus Mannheim und Tübingen die Wichtigkeit von Medikamenten sowie die Rolle der Psychotherapie, um Therapieerfolge zu verbessern.

Manche können problemlos mit dem Alkohol umgehen, während andere in die Sucht abgleiten. 1,6 Millionen Menschen sind in Deutschland abhängig vom Suchtmittel Nummer Eins und weitere 2 Millionen betreiben einen schädlichen Konsum. Jährlich sterben über 40.000 Menschen aufgrund von Alkoholmissbrauch. Die soziale Akzeptanz und die allgemeine Verfügbarkeit der Droge sind sicher zwei der Faktoren, die zur Abhängigkeit führen können. Erst seit wenigen Jahren ist Alkoholismus überhaupt als Krankheit anerkannt. Seitdem werden die Behandlungskosten von den Krankenkassen übernommen. Allerdings ist nach erfolgter Therapie die Rückfallrate extrem hoch, sodass nach einem Jahr nur noch jeder dritte bis vierte Patient abstinent ist. Eine Verringerung der Rückfallswahrscheinlichkeit kann mit speziellen Anti-Craving-Medikamenten und individueller Psychotherapie ermöglicht werden. Das erklärte Ziel von Berner ist es, mehr Patienten für eine Therapie zu gewinnen und Interventionen deutlich zu verbessern.

Dopamin, Glutamat und Sucht

Die Dopaminausschüttung im Gehirn ist beim Genuss von Suchtmitteln zum Teil um ein Vielfaches höher als bei natürlichen Belohnungsreizen. © S. Heyl, verändert nach Wise, 2004 (RA Wise: Dopamine, learning and motivation; Nature Reviews Neuroscience 5, 483-494 (2004)
Verantwortlich für die Wirkung von Alkohol ist die Aktivierung verschiedener Hirnareale. Zwei Trinkerprofile wirken auf zwei Systeme im Gehirn: Typ I trinkt Alkohol, um Stress und Ängste abzubauen und bedient primär das glutamaterge System, Typ II versucht, mit Alkohol die Stimmung zu heben und bedient vorrangig das dopaminerge System (opioides System). Beide Systeme geraten in eine Dysbalance, wenn über längere Zeiträume Alkohol konsumiert wird. Dopamin, ein Neurotransmitter, markiert im Hirn die Faktoren, die für unser Wohlbefinden wichtig sind. Essen, Schlafen und Sex sind Beispiele für positive Reize, bei denen die Nervenzellen im Belohnungssystem stärker Dopamin ausschütten und sie so als wichtig markieren. Suchtmittel wie Alkohol erhöhen die Ausschüttung von Dopamin enorm in Menge und Dauer, wodurch eine Verstärkung um ein Vielfaches eines natürlichen Anreizes erreicht wird. Das Gehirn lernt durch dieses Hinweissystem, Alkohol als etwas außerordentlich Wichtiges wahrzunehmen. Wird Alkohol weiter konsumiert, starten die Nervenzellen eine Gegenmaßnahme gegen die hohe Menge des Neurotransmitters: Sie reduzieren die Zahl ihrer Dopamin-Rezeptoren, wodurch nicht mehr so viele Moleküle andocken können. Das Signal wird schwächer, der Mensch erfährt ein Manko in seinem Glücksgefühl und verlangt nach einer höheren Alkoholdosis. Dieser Drang, eine Substanz zu konsumieren wird auch als „Craving“ bezeichnet und macht den Suchtdruck aus. Für den Stresstrinker ist ein anderer Vorgang im Gehirn bestimmender. Glutamat ist ein wesentlicher erregender Neurotransmitter, der an den NMDA-Rezeptor der Empfängerzelle bindet, um diese zu aktivieren. Durch akute Alkoholzufuhr werden die Rezeptoren blockiert und die erregende Glutamatwirkung wird zunächst abgeschwächt. Es stellt sich vorübergehend eine wohltuende und willkommene Gelöstheit ein. Das Gehirn reagiert prompt: Aufgrund der ausbleibenden erregenden Wirkung beginnen die Neurone, vermehrt Glutamat auszuschütten. Gleichzeitig werden verstärkt NMDA-Rezeptoren gebildet und in die Zellmembran eingebaut, um das alte Gleichgewicht wieder herzustellen. „Das ist wie beim Autofahren“, erklärt Berner, „bremst irgendwas den Wagen zu sehr, geben Sie reflektorisch mehr Gas.“ Kommt plötzlich kein Alkohol mehr, empfangen viele nun freie Rezeptoren viel Glutamat, die Folge ist eine sehr starke Signalübertragung sowie eine Übererregung, die sich in Unruhe, Zittrigkeit und anderen Entzugssymptomen zeigt. Um eine erwünschte Dämpfung wieder zu erreichen, muss immer mehr Alkohol getrunken werden (Toleranzentwicklung). „Dass diese Systeme kaum reversibel in Dysbalance geraten sind, ist für die körperliche Abhängigkeit und das Suchtgedächtnis verantwortlich“, sagt der Mediziner.

Anti-Craving gegen das Verlangen

Die gesellschaftliche Akzeptanz für Alkohol in Deutschland ist groß. Hier erlebt heutzutage ein Mensch statistisch gesehen seinen ersten Rausch mit 13 1/2 Jahren. © S. Heyl

„Nicht mal fünf Prozent aller betroffenen alkoholabhängigen Patienten befinden sich in Therapie“, sagt Berner. Demnach wäre es klug, auch am Craving der Patienten anzusetzen. Anti-Craving-Medikamente enthalten Substanzen, die die Neurotransmittersysteme im Gehirn beeinflussen. Die bislang besten Ergebnisse erzielte man mit den beiden Wirkstoffen Acamprosat und Naltrexon, die in Therapien unterschiedlich eingesetzt werden. Bis vor Kurzem ging man davon aus, dass das mit dem Glutamat verwandte Acamprosat die NMDA-Rezeptoren blockiert und vermutlich auch durch Genregulierung die Bildung neuer Rezeptoren hemmt. Die Übererregbarkeit der Nervenzellen wird so gemildert, die Lust auf Alkohol abgeschwächt. Inzwischen deutet eine neuere Studie auf einen anderen Wirkmechanismus hin (s. "Alkoholismus: Molekulare Grundlagen von Sucht und Entzug", Link rechts).

Allein zur Aufrechterhaltung der bereits erreichten Abstinenz wird Acamprosat eingesetzt und nicht zur Symptombehandlung im Entzug. Durch seine Wirkung auf das glutamaterge System scheint das Medikament vor allem für den Anti-Stress-Trinker geeignet zu sein. Die PREDICT-Studie zeigte, dass 33 Prozent der mit diesem Wirkstoff behandelten Patienten durchgehend abstinent blieben. Allerdings war der Placeboeffekt mit 21 Prozent abstinenter Alkoholiker ebenfalls relativ hoch.

Naltrexon als Opioidantagonist hebt wahrscheinlich die Wirkung der körpereigenen Opioide auf, indem es ihre Rezeptoren besetzt, ohne deren positiven Effekt für Belohnungstrinker hervorzurufen. Die Folge ist hier ein eher kontrolliertes Trinken und eine Reduktion der sogenannten schweren Trinktage um die Hälfte.

Entscheidend ist das Engagement

Prof. Dr. Michael Berner ist Ärztlicher Direktor der Rhein-Jura Klinik Bad Säckingen und Forscher am Universitätsklinikum Freiburg. © Rhein-Jura Klinik, Bad Säckingen

Da die Abbruchquote mit 50 Prozent in der Studie recht hoch war, ist anzunehmen, dass eine langfristige Abstinenz mit Medikamenten allein nicht erreichbar ist. Berners Ansatz ist daher, den Patienten zusätzlich zur Medikation individuelle Psychotherapie anzubieten. „Bei der Suchtentstehung ist klar, dass wir nicht rein biologische Wesen sind“, betont er, „Verhalten und Sozialisation sind auch ganz entscheidend.“ In der Studie bekam nach einem Rückfall eine Hälfte der Patienten nur die Pharmakotherapie und eine Hälfte zusätzlich eine persönlich abgestimmte Psychotherapie angeboten.

Obwohl statistisch für die gesamte Studiengruppe kein signifikanter Effekt der Psychotherapie zu verzeichnen war, zeigte sich, dass das Rückfallrisiko derjenigen, die die Psychotherapie auch wirklich antraten, geringer war als bei den restlichen Teilnehmern. So kann, wenn man alle Teilnehmer, die eine Psychotherapie erhalten haben, mit denen vergleicht, die an keiner Psychotherapie teilnahmen, eine statistische Signifikanz festgestellt werden (As-treated-Analyse). Hier ist laut Berner die starke Motivation, das Investieren in die eigene Krankheit der ausschlaggebende Faktor für den Erfolg. „Der Aspekt `wirklich Wollen´ ist ganz entscheidend“, meint er, „das ist bei aller Medikation der weitaus größte Teil des Effektes.“ Darum plädiert er dafür, dass der psychotherapeutische Ansatz im Repertoire eines behandelnden Arztes fest verankert sein sollte - zumindest als Angebot. „Denn der Süchtige ist in seiner Biologie gefangen, aus der ihm jemand heraushelfen muss.“

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