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HPV-Impfung: Es bleiben einige Fragezeichen

Auf die anfangs gefeierte Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs ist ein Schatten gefallen. Die ungeklärten Todesfälle von zwei jungen, offensichtlich gesunden Frauen in zeitlicher Nähe zur Impfung haben eine Diskussion über Sicherheit und Nutzen der beiden Wirkstoffe ausgelöst. Kritiker stellen den Nutzen und die hohen Impfkosten in Frage, die große Mehrheit der Ärzte scheint keine Einwände zu haben. Einige Mediziner führen gesundheitsökonomische Betrachtungen ins Feld, die im Marketing-Trommelfeuer bei der Markteinführung offensichtlich kein Gehör fanden.

Ungeachtet des rituellen grundsätzlichen Streits („Impfen ja oder nein“) hat die Debatte Ärzte, Eltern und Patientinnen verunsichert. Ist die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) im März 2007 empfohlene Impfung tatsächlich empfehlenswert? Ausgelöst haben die Debatte die Eltern der 19-jährigen Studentin aus Österreich, die im Oktober 2007 aus ungeklärter Ursache verstorben war. Ihr an Weihnachen öffentlich gemachter Verdacht: Die rund drei Wochen zuvor eingenommene erste Teilimpfung gegen Gebärmutterhalskrebs habe zu der „fatalen Komplikation“ geführt. Bekannt wurde auch, dass eine 17-jährige Deutsche im Sommer starb. Sie hatte am Vortag die zweite Injektion des HPV-Impfstoffes Gardasil erhalten.

Behörden sehen keinen kausalen Zusammenhang

In den Massenmedien ist die Impfung derzeit kein Thema mehr, in der Fachwelt jedoch bleiben die Bedenken. (Foto: pixelio.de)
Europäische (EMEA, 24.01.08) wie nationale Zulassungsstellen (Paul-Ehrlich-Institut, PEI, 18. und 24.01.08) sahen nach Abschluss der medizinischen Untersuchungen keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem „plötzlichen ungeklärten Tod“ (PEI) und der Impfung. Während die EMEA für beide Todesfälle in ihrer Stellungnahme die Interpretation zulässt, dass weder ein Zusammenhang mit der Impfung nachweisbar noch auszuschließen sei, führte das PEI nach Ansicht des „arznei-telegramm“ (06.02.08) die „Öffentlichkeit in die Irre“, weil es unter Verweis auf statistische Zahlen den Tod des 17-jährigen deutschen Mädchen als zufällig dargestellt habe.

Von dem Wirkstoff, der gegen Gebärmutterhalskrebs und andere von Humanen Warzenviren des Typs 6, 11, 16 und 18 verursachten Krankheiten vorbeugen soll, wurden laut EMEA rund 1,5 Mio. Patienten europaweit geimpft. Seit Oktober 2007 ist auch ein gegen die HPV-Typen 16 und 18 eingesetzter Wirkstoff mit dem Markennamen Cervarix von GlaxoSmithKline auf dem Markt. Gegen vierzehn weitere gefährliche HPV-Typen (Dunne E F. et al/JAMA 2007, 297, 813-9) allerdings helfen diese Impfwirkstoffe nicht.

Rasche Empfehlung

Manchem Kritiker ging die Empfehlung der STIKO zu schnell. (Foto: pixelio.de)
In Deutschland empfahl die STIKO im März 2007 die HPV-Impfung für Mädchen von zwölf bis 17 Jahren, was nach neuer Gesetzeslage bedeutet, dass die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden müssen. Einige hatten schon vor der STIKO-Empfehlung mit der Kostenübernahme für diese Impfung geworben. Am 16köpfigen Expertengremium der STIKO scheiden sich die Geister, spätestens als bekannt wurde, dass ihr Vorsitzender nicht nur einen Preis vom Gardasil-Hersteller erhalten hatte (Dt. Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, Presseinfo Juni 2006), sondern Monate später zu einem anderen Impfstoffhersteller wechselte.

Äußerungen von STIKO-Mitgliedern wie des neuen Leiters Friedrich Hofmann (Süddeutsche Zeitung, 25.01.08: „Geld beeinflusst mein Urteil nicht“) entkräfteten den Verdacht von zu großer Industrienähe nicht wirklich. Dass die STIKO-Wissenschaftler allerdings mit der Wirtschaft zusammenarbeiten müssen, um ihrer Aufgabe nachzukommen, wird selten erwähnt. Erst seit kurzem geben ihre Vertreter mögliche Interessenskonflikte in einer Selbstauskunft, die inzwischen online einsehbar ist, bekannt. Nur fünf der 16 Mitglieder sind danach „interessenfrei“.

Zu wenig den Nutzen diskutiert

Der Arzneiforscher Gerd Glaeske (Fankfurter Rundschau, 1.2.08) kritisierte, die Hersteller hätten Druck erzeugt und dadurch die Zulassung beschleunigt. Wolfgang Becker-Brüser vom arznei-telegramm (at, 06.02.08) monierte, es sei zu wenig der Nutzen der Impfung diskutiert worden. Im „at“ heißt es: „Die entscheidende Frage, wie sich Garadasil bei Frauen, die bis zum Abschluss der Grundimmunisierung nicht mit den im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen 16 und 18 infiziert sind, auf die Gesamtzahl höhergradiger Zervixdysplasien auswirkt, ist nach wie vor offen, obwohl die Daten erfasst sein müssten.“

Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, wird im Deutschen Ärzteblatt (15.02.08) mit den Worten zitiert: „Es ist ein neuer Impfstoff, es sind einige schwere Erkrankungen gemeldet worden, die möglicherweise durch die Impfung ausgelöst wurden“. Weber forderte, bei der Beratung müsse auch auf Risiken verstärkt hingewiesen werden. Im selben Blatt meldeten sich (Heft 1-2/Januar 2008, S. 22f.) nach einem Pro-Impfstoff-Artikel Kritiker zu Wort, die die geringe Wirksamkeit des Impfstoffes, die massive Lobbyarbeit der Hersteller und die „exorbitanten Kosten“ der Impfung beanstanden.

„Der Nutzen der Impfung ist derzeit nicht bekannt“

Für Martina Dören (Professur Frauenforschung und Osteologie) von der Berliner Charité ist „der Nutzen der Impfung derzeit nicht bekannt, er könnte sehr bescheiden bis nicht nachweisbar sein. Eine HPV-Impfung ersetzt sicher nicht eine - verbesserungswürdige - Krebsfrüherkennung.“ Dören wie der Ulmer Gynäkologe Matthias Wenderlein ebenso wie Peter Mallmann, Leiter der Kölner Universitätsfrauenklinik, heben nicht nur auf die dürftige Datenlage der Studien ab, sondern auch auf eine gesundheitsökonomische Betrachtung.
Die HPV-Impfung ist mit rund 500 Euro (ohne Behandlungskosten) in Deutschland die mit Abstand teuerste und kostet doppelt so viel wie die vollständige Impfung gegen acht Kinderkrankheiten (Gute Pillen - Schlechte Pillen, 5/2007). Österreich übrigens hat die HPV-Impfung nicht in das kostenlose Kinderimpfprogramm aufgenommen (ORF, 28.01.08). Stattdessen setzt das Gesundheitsministerium auf eine Intensivierung der herkömmlichen Abstrichtests (sog. PAP-Tests). In Australien kostet die dreimalige Impfung mit rund 290 € deutlich weniger (Gute Pillen – Schlechte Pillen, 5/07, S. 5), in den USA sogar noch ein bisschen weniger.

Früherkennung statt Impfung

Gesundheits- und Präventionsforscher wie Rolf Rosenbrock oder Heinz-Harald Abholz bringen auch in Deutschland die gesundheitsökonomische Betrachtung ins Spiel. So vertritt Rosenbrock (Forschungsgruppe Public Health am Berliner Wissenschaftszentrum für Sozialforschung) sozusagen eine österreichische Position: „Diese Impfung ersetzt nicht die Früherkennung und wer regelmäßig zur Früherkennung geht, braucht auch keine Impfung“. Rosenbrock vertritt die Ansicht, dass die 200 Mio. Euro für die „Durchimpfung eines Mädchenjahrgangs in Deutschland, der die Kosten der GKV um rund 0,8 Prozent erhöhen würde, in anderen Formen von Krebsprävention besser angelegt wären.
Ein Blick in den aktuellen Krebsreport (Krebs in Deutschland 2003 -2004. Häufigkeiten und Trends) zeigt, dass jährlich etwa 6.200 Frauen am Zervixkarzinom erkranken, das sind 3 Prozent aller Krebserkrankungen und 1,7 Prozent aller Krebstoten unter den Frauen.
„Seit den 1970er Jahren ist für Frauen ab einem Alter von 20 Jahren die Untersuchung des Abstrichs von Zellen am Gebärmutterhals Teil des Angebots der gesetzlichen Krebsfrüherkennung (PAP-Abstrich). Seit dieser Zeit ist eine Abnahme der Zervix-Karzinom-Inzidenz und Sterblichkeit zu beobachten.“ (ebd., S.58)

Dort heißt es weiter: „Die Inzidenz des Gebärmutterhalskrebses wies in Deutschland seit den 1980er Jahren lange einen deutlich rückläufigen Trend auf. In den letzten Jahren ist der Verlauf der Neuerkrankungsraten annähernd konstant. Die Sterberaten an Gebärmutterhalskrebs nehmen auch in den letzten Jahren noch weiter ab. Einen bedeutenden Anteil an diesem Rückgang hat das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm, das die Diagnose von Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses ermöglicht. Durch rechtzeitige Behandlung lässt sich so die Ausbildung des vollständigen (invasiven) Karzinoms verhindern.“

Impfbefürworter warnen vor Panikmache

Diese Vorsorge nimmt nach Auskunft von Peter Hillemanns (Leiter der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe an der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (DLF, 05.02.08) nur die Hälfte der Frauen hierzulande in Anspruch. Hillemanns bekräftigte für die Deutsche Krebsgesellschaft auf dem 28. Deutschen Krebskongress die Impf-Empfehlung und warnte gleichzeitig vor unsachlichen Diskussionen und Panikmache in den Medien. (Ärztezeitung, 21.02.08).

Wo bleibt die kritische Auseinandersetzung?

Gynäkologe Mallmann rät zur Impfung, wenn der Verkehr sich abzeichnet. (Foto: Hofschlaeger, pixelio.de)
Den gegenteiligen Eindruck hat Peter Mallmann, Direktor der Kölner Uni-Frauenklinik und Kommissions-Vorsitzender der Leitlinien Zervixkarzinom, gewonnen. Als Vortragender bei einer Konferenz für Präventivmedizin in Essen vermisste er bei vielen seiner Standeskollegen eine unvoreingenommene, kritische Auseinandersetzung.

Diese fehlende kritische Distanz in der Ärzteschaft stieß Mallmann, der im übrigen die HPV als Neuerung versteht, aber eben nicht in den Himmel hebt, auch beim 28. Deutschen Krebskongress in Berlin unangenehm auf. Dort hätten sich manche Referenten nicht einmal die Mühe gemacht, die Folien der Hersteller neu zu gestalten. Angesichts der Tatsache, dass so schnell keine neue Daten zu erwarten seien, empfiehlt Mallmann die Impfung nur für junge Mädchen, bei denen absehbar sei, dass es demnächst zum Geschlechtsverkehr kommen werde.

Walter Pytlik, 28.04.2008
© BIOPRO Baden-Württemberg GmbH

Quellen:
arznei-telegramm 2/2008: Todesfälle in Verbindung mit HPV-Impfstoff: Kritik entkräftet?
11/2007: Zweiter HPV-Impfstoff Cervarix, S. 101-103
6/2007: Therapiekritik: HPV-Imfpstoff Garadasil: Nutzen zu hoch eingeschätzt, S. 57.; 4/2007: Ständige Impfkommission (STIKO): Transparenz tut Not.

Gute Pillen-Schlechte Pillen, 5/2007: „Impfen gegen Krebs“? Wie viel Schutz bietet die HPV-Impfung vor Gebärmutterhalskrebs, S. 3-5

Schützt die HPV(Human Papilloma Virus)-Vakzine vor jedem Zervixkarzinom und vor anderen HPV-Tumoren?, in Arzneimittelverordnung in der Praxis, Bd. 34/ Ausgabe 4, 10/2007, Se. 116.

Robert Koch Institut (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends, 6. überarbeitete Auflage 2008, S. 58.

George F. Sawaya, Karen Smith-McCune: HPV Vaccination – More Answers, More Questions, in: New England Journal of Medicine, 10. Mai 2007, S. 1991-1993.

Angela E. Raffle: Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccination policy, British Medical Journal 2007; 335; 375-377 (doi:10.1136/bmj.39273.458322.BE)

Controversy over cervical cancer vaccine spurs safety surveillance, in: Nature Medicine, vol. 13, Nr 4, April 2007, S. 392

Emily Singer: Aggressive drug marketing tactics trigger backlash, ebd. S. 393

Barbara Boughton: Survey hints at uneven adoption of cancer vaccine, in: Nature Medicine, Vol. 14/Numer 1/ Jan. 2008, S. 5

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