CAP ist die weltweit am häufigsten registrierte Infektionskrankheit. In den USA werden jährlich zwei bis drei Millionen Fälle festgestellt. Tatsächlich ist die schwere ambulant erworbene Lungenentzündung die häufigste infektionsbedingte Todesursache in entwickelten Ländern und die Mikrobe Streptococcus pneumoniae die häufigste Ursache für Infektionen der unteren Atemwege.
Die Inzidenz in der Gesamtbevölkerung wird auf 1 bis 11 pro 1000 Einwohner pro Jahr, bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 bis 114 pro 1000 Personen geschätzt.

Vor CAPNETZ fehlten zuverlässige Daten zum Erregerspektrum, zur Resistenzsituation der Erreger und zum Verlauf der Erkrankung sowie Angaben zur ambulanten Behandlung. Auch die Anwendbarkeit verschiedener internationaler Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie auf Deutschland galt als nicht gesichert. Ähnliches galt für die Interaktion von Erregern mit Wirtszellen. Um diese Defizite abzutragen, wurde das mit Mitteln vom Forschungsministerium getragene CAP-Netz auf Initiative von Medizinern aus Berlin, Hannover und Ulm gegründet. Trotz ausgelaufener Förderung wird die Arbeit über eine Stiftung seit 1. Februar 2010 fortgesetzt. Für Heike von Baum, Infektiologin und Sektionsleiterin für Klinikhygiene am Ulmer Uniklinikum, ist dies ein Beleg, dass im CAP-Netz überaus wichtige und gute Daten generiert wurden, die eine Fortsetzung verlangten.

CAPNETZ verfolgt seit 2002 einen systematisch-interdisziplinären Ansatz und schließt verschiedene mit diesem Krankheitsbild beschäftigte Gruppen aus allen Bereichen der Medizin zusammen: niedergelassene Ärzte, Krankenhausärzte, Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen und Informatiker. Rund 7000 Patienten mit Ambulant Erworbener Pneumonie sind landesweit erfasst worden. Alle klinischen und mikrobiologischen Daten werden zusammengeführt und in einer zentralen Material- und Datenbank in Ulm verwaltet. Hüterin des Datenschatzes ist Heike von Baum.

Der Ulmer Beitrag besteht darin, die Verteilung der Erreger zu verstehen sowie Erkenntnisse über Risikofaktoren zu gewinnen. Die Daten stellen nach von Baums Angaben eine der weltweit größten Studien dar. Sie zeichnet sich durch denselben mikrobiologischen Standard aus, weist eine große Kontinuität über die kritischen Jahreszeiten (Herbst und Winter) und über die Jahre hinweg auf. Darüber hinaus stammen die Daten aus allen Regionen Deutschlands, unterliegen also keinen geographischen Besonderheiten. "Die Ulmer Sammlung ist nicht nur eine munter sprudelnde Quelle für Forschungsarbeiten, sondern hat inzwischen auch die Chancen des einzelnen Patienten maßgeblich verbessert", sagt Heike von Baum.

Die Daten stammen von Erwachsenen (ab 18 Jahre), die mindestens sechs Wochen vorher nicht stationär und mit Antibiotika behandelt wurden. Sonderfälle oder TB-Kranke wurden ebenfalls ausgeschlossen, desgleichen Kinder wegen des gänzlich anderen Erregerspektrums. "Eine strikte und möglichst umfassende, standardisierte Diagnostik macht die Datensammlung zum Schatz, der alle bekannten Erreger, auch aytpische und virale erkennt", erläutert Heike von Baum.

Die Diagnostik umfasst die konventionelle Anzucht der bakteriellen Erreger auf Kulturplatten, einen Urin-Antikörper-Tests zum Nachweis von Pneumokokken und Legionellen, eine molekularbiologische Untersuchung, bei der Erbgut aus respiratorischen Materialien isoliert und auf atypische Erreger (die nicht auf herkömmlichen Kulturplatten wachsen) und auf Viren untersucht wird. Schließlich folgt noch eine serologische Untersuchung.

Mit den CAPNETZ-Daten sind erstmals zuverlässige Zahlen über die anderen Erreger in Mitteleuropa verfügbar. Für mehr als 90 Prozent der Ambulant Erworbenen Pneumonien sind Bakterien verantwortlich, vor allem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Mycoplasma pneumoniae. Bei schweren Verläufen spielen auch Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae und Legionella pneumophila wie unlängst im Raum Ulm/Neu-Ulm eine wichtige Rolle.

Ziel des CAPNETZes ist, mehr Daten aus der ambulanten Praxis zu gewinnen, da der Großteil von Klinik-Patienten stammt. Auch hierzulande wurden Pneumokokken als häufigster Erreger für ambulant und stationäre CAP identifiziert. Das deckt sich mit den weltweiten Daten.

So gewann Heike von Baum zum Beispiel in einer CAPNETZ-Studie an über 4500 Patienten die Erkenntnis, dass Mycoplasma pneumoniae ein wichtiger Erreger ist (6,7 Prozent der CAP-Patienten), der vor allem jüngere Patienten ohne oder mit wenig anderen Krankheiten trifft und in vielen Fällen mild verläuft. Der Großteil dieser Patienten wurde ambulant behandelt, der Krankheitsverlauf war milder als bei bei stationären Patienten. Abgesehen von Chlamydiphila pneumoniae ist M. pneumoniae damit der einzige bakterielle Erreger der Atemwege, der häufiger bei jungen Erwachsenen vor dem vierten Lebensjahrzehnt auftritt. Von Baum und Kollegen halten deshalb eine doppelte Behandlung, die auch atypische Pathogene abdeckt, bei Patienten mit milder CAP als Standardtherapie nicht für sinnvoll. Gleichwohl bleibe die antimikrobielle Behandlung gegen Pneumokokken für diese Patientengruppe erforderlich.

2008 stellten von Baum und Kollegen fest, dass die Legionärskrankheit nicht länger als Mittelmeerkrankheit gelten könne. Aus den CAPNETZ-Daten rechneten die Autoren bis zu 30000 Fälle pro Jahr für Deutschland hoch. Der Erreger Legionella pneumonia wurde bei ambulanten wie stationären Patienten in 3,8 Prozent der Fälle entdeckt, wobei die angewandte Diagnostik andere Subtypen gar nicht entdecken konnte. Erst Anfang 2010 bestätigte sich die Einschätzung direkt vor Ort. Im Raum Ulm/Neu-Ulm starben fünf Menschen an einer von Legionella pneumophila ausgelösten Erkrankung, Dutzende erkrankten. Als Quelle der Infektion wurde inzwischen eine größere Nasskühlanlage in der Ulmer Innenstadt lokalisiert.

Die Gefahr multiresistenter Erreger, wie sie beispielsweise in Spanien durch unkontrollierten Einsatz von Antibiotika besteht und zu großen Problemen wegen penicillinresistenter Pneumokokken führt, erkennt Heike von Baum für Deutschland im Fall von CAP nicht. Viele Erkenntnisse aus CAPNETZ sind in die S-3 (also evidenzbasierte)-Leitlinie eingeflossen, die Empfehlungen für niedergelassene Ärzte ausspricht, die Standardtherapie und Therapieempfehlungen einschließlich bestimmter Antibiotika für andere Fälle gibt. Eine „sehr praktische Orientierungshilfe, auch und gerade für praktische Ärzte und Hausärzte“, ist nach von Baums Worten der Schweregrad-Score. Im leicht veränderten und vereinfachten, von CAPNETZ evaluierten Score lässt sich mit Hilfe einer einfachen klinischen Untersuchung erfassen, welcher Patient ambulant und welcher stationär behandelt werden soll.

Neben einer Vielzahl von Erkenntnissen aus grundlagenorientierten Forschungsarbeiten verfügt man mittlerweile über zuverlässige Daten zum CAP-Erregerspektrum und deren Häufigkeit für Deutschland. Allem Anschein nach lassen sich diese Daten nach von Baums Worten auch auf Mitteleuropa ausweiten.

Gelungen ist es dank CAPNETZ auch, eine auf rationalen Grundlagen basierende Therapieempfehlungs-Leitlinie herauszugeben. Diese Empfehlungen zu Diagnostik und Verschreibung kommen laut von Baum allmählich zum Tragen. Hilfreich waren bei den jüngst im Ulmer Raum aufgetretenen Legionellen-Erkrankungen die Daten aus dem CAPNETZ, die als einzige in Mitteleuropa über Zahlen zur Häufigkeit von durch Legionellen ausgelöste ambulant erworbene Pneumonie verfügt.

Die Arbeit im CAPNETZ ist nach von Baums Worten jetzt in einer Phase angelangt, in der bestimmte Bereiche der Therapie nochmals überprüft werden, damit der Patient möglichst rasch die optimale Versorgung erhält. An Arbeit mangelt es den CAPNETZ-Beteiligten auch in Zukunft nicht. Im Blickpunkt stehen beispielsweise die genetische Prädisposition von Patienten für bestimmte Infektionserkrankungen, geographische Besonderheiten oder die Frage, welche Subtypen der Pneumokokken für welche Erkrankungen verantwortlich sind.

Literatur:

• von Baum/Welte et al.: Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ), BMC Infection Diseases 2009, 9:62, doi:10.1186/1471-2334-9-62)


• Von der Poll/Opal: Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia, in: Lancet, Vol.374, 31/10/2009, S. 1543ff.)


• Von Baum/Ewig, et al.: Community-acquired Legionella Pneumonia: New Insights from the German Competence Network for Community Acquired Pneumonia, Clinical Infectious Diseases, 2008, 46: 1356-64, doi: 10.1086/586741