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Zum Abgewöhnen: Konzepte gegen den blauen Dunst

Nichtrauchen würde geschätzte 30 Prozent weniger Herz-Kreislauf-Erkrankungen und 90 Prozent weniger Lungenkrebsfälle allein bei Männern bringen. Argumente für das Aufhören gibt es genug. Aber viele Raucher schaffen es selbst bei hoher Motivation nicht so einfach. Deshalb gibt es professionelle Hilfe in Form von Verhaltens- und Pharmakotherapie. Die gerade aktualisierten Leitlinien setzen auf eine Kombination von beidem als wirkungsvollsten Ansatz.

Prof. Dr. Anil Batra leitet seit 2008 die Sektion Suchtforschung und Suchtmedizin am Universitätsklinikum Tübingen. © Lehmann

Der Giftcocktail ist beeindruckend: Blausäure, Benzol und Formaldehyd sind ebenso im Zigarettenrauch enthalten wie Cadmium, Blei und weitere rund 4.000 Schadstoffe. Keine Mischung, die Menschen freiwillig zu sich nehmen, sollte man meinen. Rund 15 Millionen Raucher in Deutschland tun es trotzdem regelmäßig. Und die meisten wissen durchaus um die Giftigkeit des Tabakrauchs. Warum also tun sie sich das freiwillig an und nehmen sogar das Risiko eines rauchbedingten, frühzeitigen Ablebens in Kauf? Wobei ihr Tun vielleicht gar nicht so freiwillig ist, denn schließlich ist Tabakrauchen eine Abhängigkeitserkrankung. Ist der Raucher also seiner Sucht hilflos ausgeliefert, fremdbestimmt durch chemische Substanzen, die seinen Willen außer Kraft setzen?

Die Sache ist kompliziert, wie Prof. Dr. Anil Batra, Leiter der Sektion Suchtforschung und Suchtmedizin am Tübinger Universitätsklinikum, weiß. Allein schon die Frage nach einer genetischen Komponente der Tabakabhängigkeit ist nicht einfach zu beantworten. „Es gab bereits in den 70er und 80er Jahren bevölkerungsepidemiologische Untersuchungen, zum Beispiel Zwillingsstudien, die darauf hinweisen, dass es eine genetische Prädisposition für Tabakabhängigkeit gibt. Das eine ‚Tabakgen’ gibt es jedoch nicht, wohl aber kennen wir inzwischen eine ganze Reihe funktioneller Einflüsse auf genetischer Ebene“, so Batra. Als prominente Beispiele nennt er Veränderungen in Genen, die Rezeptoren in der Membran von Nervenzellen des Gehirns kodieren. Beispielsweise bringt eine Veränderung im Gen für den D2-Rezeptor, an den der Neurotransmitter Dopamin bindet, ein erhöhtes Risiko für abhängigen Tabakkonsum mit sich.

Das Nikotin im Gehirn austricksen

Eine möglichst genaue Erfassung der Tabakabhängigkeit ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg zur Entwöhnung. Die Anzahl gerauchter Zigaretten ist dabei jedoch nur ein Anhaltspunkt. © Lehmann

Die Produktion des „Glückshormons“ Dopamin im Gehirn wird hochgefahren, wenn Nikotin an passende Rezeptoren in der Membran von Nervenzellen bindet. Bei vielen Rezeptoren führt eine Überflutung mit andockfähigen Molekülen dazu, dass die betroffenen Zellen gegensteuern, indem sie weniger Rezeptoren präsentieren. Nikotin hat interessanterweise eine andere Wirkung, wie Batra erklärt: „Alpha-4-beta-2-Rezeptoren sind nikotinerge, also auf Nikotin reagierende Acetylcholin-Rezeptoren, die unter Einfluss von Nikotin hochreguliert werden. Das zeigen sowohl histochemische als auch PET-gestützte Untersuchungen.“ Vermutlich ist die verstärkte Rezeptor-Produktion eine Art Ausgleichsreaktion der Zelle, denn Nikotin sorgt dafür, dass die Rezeptoren weniger sensitiv sind.

Vareniclin, ein Wirkstoff, der zur Rückfallprophylaxe bei der Raucherentwöhnung eingesetzt wird, wirkt genau an diesen Rezeptoren: Die Substanz hat eine besonders hohe Affinität für den Alpha-4-beta-2-Rezeptor. Dadurch gewinnt sie häufig den Bindungswettstreit gegen Nikotin. Die Vareniclin-Bindung löst in den Nervenzellen jedoch nur eine relativ schwache Dopamin-Ausschüttung aus. Da einerseits vermehrtes Rauchen wegen der Besetzung der Rezeptoren mit Vareniclin nichts bringt, andererseits auch durch Vareniclin-Bindung etwas Dopamin frei wird, können mit dem Wirkstoff Entzugserscheinungen auf neuronaler Ebene gedämpft werden.

Ein Allheilmittel ist der Wirkstoff jedoch nicht, sondern vielmehr ein Baustein unter vielen im Kampf gegen Tabakabhängigkeit. Medikamentös wird auch Nikotin direkt eingesetzt, und zwar in sinkender Dosis als vorübergehende Substitution. Die Aufhörwahrscheinlichkeit erhöht sich damit durchschnittlich um den Faktor 1,7, wie Batra sagt. Als drittes hilfreiches Medikament nennt er Bupropion. Es ist ein Amphetaminderivat, das ursprünglich als Antidepressivum zugelassen wurde. Kurzzeitig, über etwa acht Wochen angewendet, kann es laut Batra genauso effektiv sein wie die Substitutionstherapie mit Nikotin.

Aus Erfahrung wirksam – wenngleich nicht immer – ist auch die Verhaltenstherapie, die für Batra ohnehin naheliegend ist: „Rauchen ist zunächst eine Verhaltensstörung und nicht zwingend nur eine körperliche Abhängigkeit. Bei der Verhaltenstherapie geht es darum, die Funktion der Zigarette zu ersetzen. Wenn die Abhängigkeit jedoch auch körperlich ausgeprägt ist, kann zusätzlich eine Pharmatherapie nötig sein.“ Aber wann weiß der Arzt, dass die Abhängigkeit auch physisch ist? „Wir prüfen dies anhand eines Fragebogens zur Abschätzung der Schwere der Abhängigkeit. Diese ist umso höher, je mehr Punkte die Auswertung ergibt. Ab einer Punktanzahl von fünf empfehlen wir eine Pharmakotherapie“, so Batra. Die Anzahl gerauchter Zigaretten sind dabei nur ein Anhaltspunkt – ab etwa 30 Zigaretten pro Tag hält Batra das Abhängigkeits-Risiko für sehr hoch.

Das Problem von zwei Seiten packen: Verhaltens- und Pharmakotherapie

Seit 2003 sind in der gesamten EU derartige Warnhinweise auf Zigarettenschachteln vorgeschrieben. Studien, etwa aus den USA, zeigen, dass eine Kombination mit abschreckenden Bildern noch besser präventiv wirkt beziehungsweise zum Tabakstopp motiviert. © Lehmann

Die zurzeit bestmögliche Behandlung schwerer Abhängigkeit sieht Batra also in einer Kombination von Pharmako- und Verhaltenstherapie. Das spiegeln auch die Leitlinien zur Behandlung von Tabakabhängigkeit wider. Als renommierter Experte für Abhängigkeitserkrankungen – seit 2010 ist Batra Präsident der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG Sucht) und er leitete das Referat Suchtpsychiatrie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) – hat Batra die soeben abgeschlossene Aktualisierung der „Tabak“-Leitlinie der DG Sucht geleitet.

Mit dieser Überarbeitung hat die Leitlinie „S 3“-Status erreicht und damit die höchstmögliche Qualitätsstufe einer Therapie-Leitlinie. Neue, bahnbrechende Medikamente oder Behandlungsmethoden sind darin nicht enthalten. Es wurden jedoch Ergebnisse aus zahlreichen randomisierten Studien und Metastudien integriert, die die Wirksamkeit der bisherigen Konzepte bestätigen und somit die hohe Qualitätsstufe der Leitlinie begründen.

Der neueste Ansatz im Kampf gegen die Tabakabhängigkeit ist die Nikotin-Impfung. Dabei wird ein Nikotinderivat gespritzt, woraufhin der Geimpfte Antikörper gegen Nikotin bildet. Das Prinzip: Die Antikörper fangen das Nikotin ab und führen es der körpereigenen Entsorgung zu, bevor es an seinen Wirkort im Gehirn gelangt – der Kick bleibt aus. Das hört sich zwar zunächst gut an, Batra steht dem Konzept aufgrund der Datenlage jedoch noch skeptisch gegenüber: „Bisherige Studien zeigen, dass 70 Prozent der geimpften Raucher aufhören, 30 Prozent jedoch nicht. Diese 30 Prozent entwickeln dennoch Antikörper gegen Nikotin. Wie sich das langfristig auswirkt, ist unklar, was für mich ein Argument ist, die Impfung nicht therapeutisch einzusetzen.“

Auch die E-Zigarette sieht Batra kritisch: „Es gibt bisher kein Indiz, dass es damit leichter fällt, aufzuhören. Ich sehe die E-Zigarette eher als Form der Schadensbegrenzung: Wer umsteigt, raucht umweltfreundlicher und nimmt weniger Schadstoffe auf.“ Problematisch findet er die E-Zigarette, wenn sie zum Einstiegsmechanismus wird, weil man damit vermeintlich „cool“ wirkt.

Alles eine Frage des Charakters?

„Einen ‚Suchtcharakter’ gibt es nicht“, stellt Batra klar und erklärt weiter: „Die Motivation zum Rauchen ist jedoch unterschiedlich determiniert. Deshalb haben wir Subtypen definiert.“ Einer dieser Subtypen ist der „soziale Raucher“, dem Batra die höchste Aufhörwahrscheinlichkeit zuspricht. Ein weiterer Subtyp ist der körperlich Abhängige mit Entzugssymptomatik. Diese Gruppe umfasst zirka 30 Prozent der Raucher. Dann gibt es noch den depressiven Subtyp und den Subtyp, der das Rauchen als Selbststimulus nutzt, etwa, um sich besser konzentrieren zu können.

Sicher vor einem Rückfall ist keiner der Aufhörer, aus welcher Gruppe auch immer. Entscheidend sind nach Batras Erfahrung die ersten hundert Tage, in denen es die meisten Rückfälle gibt. Das Standardprogramm zur Verhaltenstherapie umfasst in Tübingen sechs Wochen, denn „Wer es nach sechs Wochen nicht geschafft hat, schafft es auch nach zehn Wochen wahrscheinlich nicht“, ist Batras Erfahrung. Nicht mehr so stark im Fokus steht heute die Motivation des Rauchers. Während ein Patient früher erkennbar motiviert sein musste, damit der Therapeut überhaupt mit ihm arbeitete, ist der Therapie-Zugang heute niedrigschwelliger: „Das Bild hat sich stark gewandelt. Heute sehen wir es als Aufgabe des Therapeuten, die Motivation zu schaffen“, sagt Batra.

Neueste Erkenntnisse zur Verhaltenstherapie und zu den aktuellen Entwicklungen in der Pharmatherapie werden jährlich bei den Tübinger Suchttherapietagen thematisiert, die das Tübinger Team für alle im Suchtbereich Tätigen ausrichtet. Mediziner und Pharmakologen werden damit ebenso angesprochen wie Fachleute aus der Justiz, der Psychologie und dem Sozialwesen.

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