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Diabetes, die immer noch unterschätzte Gefahr

Die Diabetes-Lawine rollt und was tut Deutschland? Immer noch viel zu wenig, sagen Fachleute. Vieles läuft nebeneinander, wenig wird evaluiert, wird zerrieben im Mahlstrom der Partikularinteressen.

Ein ungesunder Lebensstil mit falscher Ernährung, mangelnder Bewegung und daraus resultierendem Übergewicht ist der Ursprung vieler sogenannter Volkskrankheiten. Dem wollen das Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz und das Bundesministeriums für Gesundheit mit der nationalen Initiative IN FORM entgegenwirken. Für das Ziel, das Ernährungs- und Bewegungsverhalten in Deutschland nachhaltig zu verbessern, sind für 2008 bis 2010 jeweils 15 Millionen Euro vorgesehen.

Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache

Die Zahlen schwanken je nach Zählart, aber sie haben durchweg das Ausmaß einer Epidemie. © NAFDM

Ist eine nationale Kraftanstrengung überhaupt notwendig? Neigen Fachleute nicht zur Panikmache? Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache: Die Stoffwechselkrankheit Diabetes hat die Ausmaße einer weltweiten Epidemie angenommen. Sie bedroht nicht nur die Gesundheit, sondern das soziale Gefüge und Volkswirtschaften. 3,8 Millionen starben nach Angaben der International Diabetes Foundation (IDF) 2007 an den Folgen des Diabetes.

Die Vereinten Nationen haben den Diabetes als erste nicht ansteckende Krankheit auf die Liste der weltweiten Gefahren für die Gesundheit der Menschen gesetzt. Längst sind nicht nur die Länder der Ersten Welt von der chronischen Erkrankung betroffen, China und Indien vermelden besorgniserregende Zahlen. Für 2025 wird mit rund 300 Millionen Diabetes-Erkrankungen weltweit gerechnet.

80 Prozent der Ausgaben für ärztliche Versorgung werden in den reichsten Ländern ausgegeben, der Rest verteilt sich auf Länder in der Zweiten und Dritten Welt, wo aber bald 80 Prozent der Diabetes-Kranken leben werden. Ingesamt steigen die Kosten für die Diabetes-Behandlung schneller als die Weltbevölkerung.

Eine Wohlstandskrankheit bedroht den Wohlstand

Bis 2015 gehen drei Prozent der globalen Wirtschaftsleistung durch die Folgen der Wohlstandskrankheiten verloren, wenn die Investitionen in Gesundheitsprävention nicht deutlich steigen (Price Waterhouse Coopers: Working towards wellness. Accelerating the prevention of chronic disease, 2007, S. 10). In der Europäischen Union (EU) wächst die Zahl der Diabetes-Kranken unvermindert. Die Prävalenz-Rate für Erwachsene (20 bis 79 Jahre) stieg zwischen 2003 und 2006 von 7,6 auf 8,6 Prozent, das sind 31 Mio. Kranke. Negativer Spitzenreiter mit 11,8 Prozent ist Deutschland. Erst jetzt bastelt Europa an einer einheitlichen Prävention (IMAGE: Development and Implementation of a European Guideline and Training Standards for Diabetes Prevention).

Typ-2-Diabetes: teuerste chronische Erkrankung

2006 wurden in Deutschland mehr als sieben Mio. Bundesbürger wegen eines Diabetes mellitus behandelt, vor allem waren es Typ-2-Diabetiker, die immer mehr Insulin einnehmen müssen. Diabetes Typ 2 ist die teuerste chronische Erkrankung, sie (über)belastet die deutschen Gesundheitskassen jährlich mit 18 Mrd. Euro, andere Quellen sprechen von bis zu 60 Mrd. (Prof. Hans Hauner), wenn die indirekten Kosten einbezogen werden.

Das tödliche Quartett

Es sind seine Begleit- und Folgeerkrankungen, die den Diabetes so gefährlich machen. © Takeda

Jeder zweite Herzinfarkt oder Schlaganfall geht auf das Konto des Diabetes, ebenso wie 30.000 Amputationen. Es sind diese Begleit- und Folgeerkrankungen, die Diabetes so gefährlich machen. Stete Begleiter sind hoher Blutdruck, erhöhte Blutfettwerte und Übergewicht, was der Mediziner "Metabolisches Syndrom nennt", der Volksmund „tödliches Quartett“. Seine Folgeerkrankungen schädigen die Gefäße - nicht nur von Herz, Gehirn oder Bein, sondern auch von Niere und Auge.

Es könnte noch schlimmer werden, denn es erkranken immer mehr junge Erwachsene, sogar Kinder und Jugendliche. Es besteht überdies ein direkter Zusammenhang zwischen der steigenden Zahl übergewichtiger Menschen (auch hier ist Deutschland Europameister) und Diabetes-Erkrankungen. 20 Prozent der europäischen Kinder sind übergewichtig, jedes Jahr kommen 400.000 Übergewichtige dazu, so die Schätzungen.

Ein unentdeckter auf einen entdeckten Fall

Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Fachleute schätzen, dass jeder dritte Bundesbürger mit Diabetes mellitus konfrontiert ist. Typ-2-Diabetes – er ist das Hauptproblem und macht mehr als 90 Prozent aller Fälle aus, am Typ-1-Diabetes sind fünf bis zehn Prozent erkrankt – entwickelt sich über Jahre, bleibt unentdeckt. Viele Menschen sind schon Diabetiker, ohne dass sie es wissen.

Studien zeigen, dass die Kostenrate linear nach Feststellung des Diabetes ansteigt. Am meisten zu Buche schlagen vaskuläre Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Diese Komplikationen durch optimierte Behandlung und Kontrolle des Diabetes zu vermeiden, gilt unter Fachleuten als Königsweg, um den ungebremsten Kostenanstieg zu verhindern.

Gesundheit fördern statt Krankheit behandeln

Um der Kostenfalle zu entgehen, wird ein Paradigmenwechsel beschworen: weg vom krankheitszentrierten heilenden Prinzip hin zum Grundsatz der Gesundheitsförderung. Allerdings hat eine Kosten-Nutzenanalyse der Gesundheitsökonomen eine „unerwünschte Nebenwirkung“: Erfolgreiche Prävention steigert die Lebenserwartung und damit auch die lebenslangen Kosten dieser Menschen für die altersbedingten Erkrankungen.

In Europa fehlende vergleichbare Daten

Trotz alarmierender epidemiologischer Zahlen: Es fehlen nationale Register, Daten, klare Definitionen. Das hat zur Folge, so sieht es die IDF, dass Diabetes auf nationaler wie europäischer Ebene unterschätzt wird. Diabetes macht rund ein Zehntel der Gesundheitsausgaben aus, schätzt man. Genaue, vergleichbare Zahlen fehlen. Hinzu kommt eine „frustrierend langsame“ (IDF) Gesundheitspolitik. Weniger als die Hälfte der EU-Mitgliedsländer verfügt über einen nationalen Diabetes-Plan oder eine konzertierte Aktion. Ob Diabetes- (und Adipositas)-Spitzenreiter Deutschland einen solchen 2010 umsetzt, scheint ungewiss (s. o.).

Medikamente gegen Diabetes: Köcher ist gefüllt

Möglicherweise ist die Diskussion in der wissenschaftlichen Medizin, ob diese Erkrankungen auf eine Ursache zurückgehen, nur von akademischem Belang. Sollte das „tödliche Quartett“ auf eine Ursache zurückgehen, so sieht sie die Fachwelt nach heutigem Kenntnisstand in der Nachbarschaft zur Insulinresistenz.

Hoffnungen auf ein einziges Medikament, das Diabetes einschließlich der Begleiterkrankungen bekämpft, haben sich bislang zerschlagen, ob es nun Glitazone, ACE-Hemmer oder die „Polypill“ ist (vgl. Scott M. Grundy, Advancing drug therapy of the metabolic syndrome, in: Nature Reviews, Drug Discovery, Vol. 8. May 2009, S. 341). Ob mehrere Wirkstoffe in einer Tablette ein Patentrezept sind, müssen wissenschaftliche Studien zur Compliance zeigen.

Zehn Wirkstoffe in dritter Phase

Von rund 2.500 Forschungs- und Entwicklungsvorhaben (klinische Phasen I bis III) kleinerer und mittlerer Biotech-Unternehmen in Europa entfallen 64 Projekte auf die Indikation Diabetes (Novumed Life Science Consulting). Auch Pharmakonzerne arbeitet an Diabetes-Wirkstoffen. Bis 2012 sollen unter den umsatzstärksten Medikamenten elf Diabetes-Präparate auf den Markt kommen. Aktuelle Daten zur „Biotech-Pipeline“ der forschenden Pharma-Hersteller (VFA Bio) bestätigen dies: Danach befinden sich zehn Präparate in der dritten, 20 in der zweiten und 15 Präparate in der ersten klinischen Phase.

Boehringer Ingelheim will 2010 auf den Markt

Auch das Familienunternehmen Boehringer Ingelheim erweitert an seinem Forschungsstandort Biberach seine Diabetes-Aktivitäten. 2010 soll Linagliptin, ein Dipeptidylpeptidase 4 (DPP4)-Hemmer auf den Markt kommen. Diese zu einer neuen Wirkstoffklasse gehörige Substanz hemmt den Abbau des Hormons Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1) durch das Enzym DPP4. GLP-1 regt die Insulinfreisetzung in den Beta-Zellen an.
Daneben hat das Familienunternehmen noch zwei SGLT-Hemmer in der Entwicklung, einen in Lizenz und einen aus eigener Forschung. Darüber hinaus verstärkt das Unternehmen seine Aktivitäten in den diabetesnahen Indikationen Übergewicht, Dyslipidämie und Arteriosklerose.
Konsens ist, dass die medikamentöse Therapie erst dann greifen sollte, wenn der geänderte Lebensstil nicht mehr ausreicht. Kritiker bemängeln, dass die meisten Diabetes-Arzneimittel auf Hersteller-Studien basieren. Langzeitbeobachtungen und Daten über Therapiezufriedenheit und -einhaltung sind Mangelware.

Besser vorbeugen als heilen

Mehr Sport, bessere Ernährung, maßvoller Medienkonsum – die Rezeptur für Diabetes-Prävention klingt einfach und ist doch so schwer. Mag der einzelne Diabetes-Gefährdete sein Verhalten nachhaltig ändern, die Lebenswelt auf Gesundheitsförderung und Prävention auszurichten, fordert die gesamte Gesellschaft und umfasst nahezu alles: Landwirtschaft, Erziehung, Sport, Ernährung, Verbraucherschutz, Gesundheit, Unterhaltung, Marktwirtschaft, Transport und Verkehr, Umwelt und Medien. Dass diese Ziele auf mehreren Ebenen, von der Gemeinde bis zur EU und aufeinander abgestimmt und aufbauend ablaufen müssen, verdeutlicht, wie stark der gemeinsame Wille zur Umkehr sein muss, um widerstreitende Partikularinteressen zu überwinden.

Im Prinzip ideal zur Vorbeugung

Ideal für primäre Prävention ist der Typ-2-Diabetes. Wer sich deutlich mehr bewegt, auch ohne massiven Gewichtsverlust, bringt seinen Stoffwechsel auf Trab und vermindert damit die Insulinresistenz. Internationale Studien zeigten, dass sechs von zehn Betroffenen den Ausbruch von Diabetes erfolgreich verhinderten oder hinauszögerten, wenn sie im Frühstadium der Erkrankung ihren Lebensstil änderten. Nachgewiesen ist dies bei Personen mit erhöhtem Risiko (gestörte Glucosetoleranz oder erhöhte Nüchternblutglucose).
Aus Kostengründen halten Fachleute den geänderten Lebensstil als geeignetes Mittel zur bevölkerungsweiten Prävention, die kontinuierlich begleitet und überprüft werden muss. Bisher lässt sich noch nicht genau vorhersagen, welchen Personen die Lebensstil-Intervention besonders nützt und welchen nicht. Erste Studien, auch in Tübingen (TULIP) zeigen, dass eine Prognose möglich ist.

Lücken in Diagnose und Versorgung

Klinische Studien haben gezeigt, dass die multifaktorielle Therapie sowie die optimale Blutzucker-Einstellung die Prognose der Kranken deutlich verbessert. Die Versorgung der Diabetes-Kranken hat sich in den vergangenen Jahren verbessert, doch es gibt Defizite in der Versorgung: bei alten Menschen, Migranten, sozial Benachteiligten, Schwangeren mit Gestationsdiabetes, Menschen mit seltenen Diabetes-Formen, Kleinkindern mit Diabetes, diabetischen Jugendliche in der Pubertät. Mittelmäßig sind die Behandlungsergebnisse in Deutschland. Im aktuellen europäischen Vergleich belegt Deutschland Platz 19 (Euro Consumer Diabetes Index 2008).

Typ 1 lässt sich gut vorhersagen

Der meist genetisch vermittelte Typ-1-Diabetes mit oft langer präklinischer Phase lässt sich ziemlich genau vorhersagen. Bei dieser organspezifischen Autoimmunerkrankung lassen sich Autoantikörper von ß-Zellantigenen und genetischen Markern (HLA-Antigene) messen. Fachleute hoffen, dass sich die Zerstörung der Beta-Zellen mittelfristig modulieren lässt und damit eine Primärprävention dieses Diabetes ermöglicht.
Mitunter leidet die Diagnostik unter unzureichenden Messverfahren, Blutproben, oder es wird nur die Nüchternplasmaglucose gemessen. Als Goldstandard gilt der orale Glucosetoleranztest (OGTT), vor allem in der frühen Phase der Erkrankung, den aber die Kassen nur bei erhöhten Nüchternplasmaglucosewerten erstatten. Die Liste der Versorgungslücken ist nach Ansicht von Fachleuten lang, es fehlt beispielsweise an regelmäßigen Check-ups oder am Screenen von Hochrisikopersonen.

Differenzialdiagnostik noch verbesserungsfähig

Verbesserungsfähig ist auch die Differentialdiagnostik des Diabetes, der sehr heterogen ist und viele Mischformen kennt. Die Hoffnungen ruhen auf molekulargenetischen Tests, die die Art des Diabetes und den Grad der Insulinsekretionsstörung und der Insulinresistenz genauer bestimmen.

Allmählich wird europäische Forschung abgestimmt

Ein besseres Verständnis der Ursachen und der Pathogenese der Diabetes-Formen sowie deren Komplikationen erfordert nach dem Urteil der Experten die Weiterentwicklung einer individualisierten Prävention, Diagnostik und Therapie. Die EU-Kommission unterstützt seit April 2008 mit DIAMAP (Roadmap for Diabetes Research in Europe) die koordinierte Forschungsförderung. Medizinische Fachgesellschaften und Arzneimittelhersteller sollen binnen zwei Jahren eine europaweite Forschungsstrategie erarbeiten.

Bedarf in allen Forschungsfeldern beträchtlich

Gefragt sind in Deutschland weitere Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung, der epidemiologischen und der patientennahen Forschung. Bezeichnend für die deutsche Situation: Auch die Forschungsförderung ist nicht abgestimmt zwischen Forschungs- und Gesundheitsministerium. Immerhin verfügt seit kurzem die TU Dresden über den ersten europäischen Lehrstuhl für Prävention und Versorgung des Diabetes, den der Insulinhersteller Sanofi-Aventis gestiftet hat.

Komplexes Wechselspiel ergründen

Ansätze, die das komplexe Wechselspiel von Empfindlichkeitsgenen mit der Umwelt, psychosozialem Kontext, Nahrung und körperlicher Aktivität berücksichtigen, sind nach heutigem Wissensstand von zentraler Bedeutung. Hoffnungen ruhen auch auf Fortschritten beim Imaging, der Mess-Sensorik, der Nutzung adulter Stammzellen und der Regeneration insulinproduzierender Zellen.

Diabetes mellitus ist ein Sammelbegriff für verschiedene Störungen des Stoffwechsels, dessen Leitbefund die chronische Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel) ist. Ursache ist eine gestörte Insulinfreisetzung oder eine gestörte Insulinwirkung oder beides zusammen.

Diabetes mellitus Typ 1
Autoimmunerkrankung, in deren Verlauf die insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse zerstört werden. Nach Stand der Forschung gilt die Krankheit als genetisch vermittelt, es werden mehrere Gene damit in Verbindung gebracht.
Diabetes mellitus Typ 1 muss mit (heute üblicherweise künstlich hergestelltem) Insulin behandelt werden.

Diabetes mellitus Typ 2
Der mit Abstand häufigste Diabetes (neun von zehn Diabetikern leiden an dieser Form). Es liegt eine Insulinresistenz vor: Das vorhandene Insulin kann seine Wirkung an den Zellmembranen nicht richtig entfalten. Die Bauchspeicheldrüse versucht dies mit einer Insulinüberproduktion auszugleichen und erschöpft dabei mit der Folge, dass das produzierte Insulin den Blutzuckerspiegel nicht mehr kontrollieren kann. Dieser Diabetes gilt als typische Wohlstandskrankheit und lässt sich mit geändertem Verhalten verhindern oder hinauszögern. Die Krankheit hat viele Ursachen, mehr als ein Dutzend Gene werden mit ihr in engen Zusammenhang gebracht, auch die Fettleibigkeit (Adipositas) gilt als Risikofaktor. Typ-2-Diabetes gilt als Modell für das komplexe Zusammenspiel von Genen, Umwelt, psychosozialem Umfeld, Ernährung und Bewegung.

Quellen/Literatur:

HelmholtzZentrum München, FLUGS-Fachinformationsdienst, Diabetes mellitus Typ 2 – Lebensstil und Gene entscheiden, München, 28.05.2008
International Diabetes Foundation (IDF): www.idf.org
Gesundheitsziele.de, Forum Gesundheitsziele Deutschland, AG Diabetes mellitus Typ 2: www.gesundheitsziele.de
Robert Koch Institut/Statistisches Bundesamt: Diabetes mellitus. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 24, 2005
Robert Koch Institut/Statistisches Bundesamt: Gesundheit in Deutschland, Juli 2006.
Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus (NAFDM): 2. Entwurf Nationaler Aktionsplan Metabolisches Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus: Prävention-Versorgung-Forschung, Mai 2008
Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung: Health Technology Assessment, www.inno-hta.eu, www.metaforum-innovation.de
Forster, Thomas: Krankheitskostenrechnung für Deutschland, Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik 12/2004;
VFA Bio: Medizinische Biotechnologie in Deutschland 2009
Federation of European Nurses in Diabetes/International Diabetes Foundation Europe: Diabetes. The Policy Puzzle: Is Europe Making Progress? 2nd edition,
Euradia (Alliance for European Diabetes Research) www.euradia.org
Deutsche Diabetes-Union/Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus, Diabetes 2009. Deutscher Gesundheitsbericht, Mainz 2008 (November)
Boehringer Ingelheim, R & D Press Conference, 17.10.2008.
Über F & E-Projekte für Diabetes-induzierte Folgeerkrankungen: Calcutt, Nigel/Cooper, Mark et. al, in: Nature Reviews Drug Discovery, Vo. 8, May 2009, S. 417ff.
Deutscher Gesundheitsbericht. Diabetes 2009, vorgelegt von Deutsche Diabetes-Union u. NAFDM, November 2008.

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