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Der Hang zu Natürlichem ist nicht ohne Risiko

Die Deutschen mögen es gerne natürlich. Präparate aus Johanniskraut, Baldrian, Teufelskralle oder Mariendistel stehen hoch im Kurs. Wer pflanzliche Arzneimittel einnimmt, sollte dennoch Vorsicht walten lassen, denn pflanzlich bedeutet nicht automatisch sicher, mahnt der Ulmer Pharmakologe Thomas Simmet Vorsicht beim Patienten an.

„Das größte Risiko ist der Patient selber“, sagt Simmet, Ulmer Facharzt für Pharmakologie und Toxikologie. Eindringlich warnt er vor dem „riesigen Risiko“, sich aus dem Internet Phytopharmaka zu besorgen. Die Gefahr an ein gefälschtes Präparat zu geraten, sei sehr groß. Asiatische Präparate enthielten beispielsweise hohe Anteile von Synthese-Pharmaka. Untersuchungen an pflanzlichen Asthmamitteln ergaben riesige Mengen an Cortison. Der Patient habe keine Gewähr, dass diese Präparate kontrolliert sind.

Wenn sanfte Medizin massive Wechselwirkungen hat

Johanniskraut, hier eine Blüte, wird von vielen Patienten gegen Depressionen genommen. © JPW Peters/pixelio.de

Nimmt der Patient zusätzlich zu den pflanzlichen andere Arzneimittel ein, riskiert er Wechselwirkungen dieser Arzneien. Hierüber weiß die Pharmakologie erst sehr wenig, bedauert Simmet. Als oft zitiertes Musterbeispiel dient das als Antidepressivum häufig eingesetzte Johanniskraut, wovon es allein auf dem deutschen Markt rund 40 Präparate gibt.

Patienten, denen Organe verpflanzt wurden, entwickeln häufig Depressionen und greifen gerne zum Johanniskraut. Das Problem: Der pflanzliche Wirkstoff beschleunigte bei diesen Patienten den Metabolismus immunsuppressiver Medikamente, die die Organabstoßung verhindern sollen. Schlimmstenfalls führte das dazu, dass das verpflanzte Organ in einigen Fällen abgestoßen wurde.

Interaktionen – ein ernstes Problem

Prof. Dr. Thomas Simmet mahnt vom Patienten größere Verantwortung an. © UK Ulm

Über diese Interaktionen ist relativ wenig bekannt, und gerade bei Johanniskraut sind sie kaum überschaubar, fügt Simmet hinzu. „Sanfte Medizin“ kann harte Konsequenzen haben: Hormonelle Verhütungsmittel oder HIV-Medikamtente wirken nicht mehr richtig. „Das ist ein ernst zu nehmendes Problem, und insbesondere ist es unzureichend erforscht“, sagt der Naturstoffforscher Simmet. Gefahr für die Arzneimittelsicherheit entsteht auch durch den Umstand, dass Patienten sich vielfach selbst medizieren. Und weil die meisten der gegen leichtere Befindlichkeitsstörungen eingenommenen Phytopharmaka nicht erstattet werden, fehlt die Kontrolle.

Vielfach weiß der Apotheker aber nicht, wenn er denn um Rat gefragt wird, welche weiteren Medikamente der Patient noch einnimmt und kann den Patienten nicht vor möglichen Interaktionen warnen. Viele Hausärzte in Skandinavien wissen nach Simmets Worten nicht, wie viele und welche Medikamente ihre Patienten einnehmen, weil es der Patient vergisst (Alter) oder nicht sagen will (Antidepressiva). Der Verdacht, dass ihre deutschen Kollegen ähnlich ahnungslos gelassen werden, steht im Raum. Daten dazu gibt es keine.

Großer grauer Markt ohne Kontrollen

Gefahren bei der Einnahme pflanzlicher Arzneimittel sind indirekt eine Folge ihres rechtlichen Status. Denn Präparate pflanzlichen Ursprungs sind nicht nur im regulierten Bereich zugelassener beziehungsweise registrierter Arzneimittel zu finden, sondern zunehmend auch in einem grauen Markt, der kaum Kontrollen kennt.

Pflanzliche Arzneimittel sind eine Wirtschaftsmacht. Das europäische Marktvolumen (Schwerpunkt Deutschland und Frankreich) für Phytopharmaka beläuft sich auf 3,5 Milliarden Euro (IMS International, Bundesverband der Arzneimittelhersteller). Deutsche Hersteller zählen zu den Marktführern in Europa (BPI, Pharmadaten 2010).

Unterschiedliche Einordnung von pflanzlichen Arzneimitteln

Isolierte pflanzliche Substanzen wie Atropin gelten nicht als pflanzliche Arzneimittel. © Jens Goetzke/pixelio.de

Zur Herstellung von Phytopharmaka können Blätter, Blüten, Wurzeln, Rinde, Schalen oder alle Teile einer Pflanze verwendet werden. Diese pharmazeutisch genutzten Rohstoffe werden Arzneidroge genannt. In Deutschland ist ein pflanzliches Arzneimittel immer ein Vielstoffgemisch. Auch Extrakte, die mitunter etliche 100 Einzelsubstanzen enthalten, zählen dazu.

Nicht zu den pflanzlichen Arzneimitteln zählen aus Pflanzenextrakten isolierte Einzelstoffe wie Atropin, ein aus der Tollkirsche gewonnener Wirkstoff. Gleiches gilt für Einzelsubstanzen wie Herzglykoside (Digitoxin) oder Morphin. Nahrungsergänzungsmittel, Diätetika, Lebensmittel, Homöophatika und anthroposophische Arzneimittel zählen per definitionem ebenfalls nicht zu den pflanzlichen Arzneimitteln.

Die meisten pflanzlichen Arzneimittel sind frei verkäuflich

Nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) sind pflanzliche Arzneien denselben Zulassungsvoraussetzungen wie synthetische Medikamente unterworfen; sie müssen wirken, rein und unbedenklich (was ein dehnbarer Begriff ist) sein. "Traditionelle" Arzneimittel (s. BfArM), die schon seit vielen Jahren auf dem Markt sind, können weiter vertrieben werden. Viele dieser Arzneimittel werden als registrierte Arzneimittel gelistet, die allermeisten davon sind frei verkäuflich.

Dass Patienten hierzulande so stark pflanzliche Arzneimittel nachfragen, kann sich der Pharmakologe Simmet nicht schlüssig erklären. Fakt ist für Simmet, dass Deutschland eine hoch entwickelte Phytopharmokologie und -pharmazie besaß und besitzt, die bis zur Klostermedizin zurückreicht. Auf pflanzliche Medizin greift der Patient oder Verbraucher vor allem bei leichten Beschwerden zurück.

Jeder zweite Arzt verordnet Phytopharmaka

Sanfte Medizin auf Pflanzenbasis - hoch im Kurs. © Karin Jung / pixelio.de

Beinahe jeder zweite niedergelassene Arzt verordnet Phytopharmaka. Der Patient, so Simmets Einschätzung, assoziiert mit natürlichen Arzneimitteln eine sanfte Medizin, die weniger Nebenwirkungen aufweise. Verallgemeinern lasse sich dies aber nicht. Unter den vorgeblich nebenwirkungsarmen Arzneien gab es solche, die wegen ihrer schweren Nebenwirkungen (Leberversagen) aus dem Verkehr gezogen wurden wie Kava Kava, ein Wurzelextrakt aus der Südsee.

Gefahren für die Arzneimittelsicherheit entstehen zuallererst durch deren Interaktionen mit anderen Medikamenten und durch deren Freiverkäuflichkeit, womit sie nicht nur der ärztlichen Kontrolle entzogen sind, sondern auch der Qualitätsgarantie von Apothekenprodukten. Spärlich ist demzufolge auch das Wissen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Hier werden nach Simmets Worten die Hersteller oft erst verspätet über Nebenwirkungen informiert. Tatsächlich reicht das Problem aus Sicht der Pharmakologen noch viel tiefer, denn auch die Wirksamkeit dieser Arzneimittel ist „unzureichend erforscht“.

Vielstoffgemische - für evidenzbasierte Medizin unzugänglich

Im strikten Sinne sind diese pflanzlichen Vielstoffgemische einer evidenzbasierten Medizin nicht zugänglich. Die Wirksamkeit ist nur in wenigen Fällen belegt. Es ist ein Zirkelschluss: Nur wenn ein Wirksamkeitsnachweis vorliegt und ein Medikament für eine Indikation zugelassen ist, steht auch ein industrielles und ökonomisches Interesse dahinter. Das aber ist die Voraussetzung, um Mittel für die Erforschung von Interaktionen zu investieren. Phytopharmaka lassen sich nicht ohne weiteres patentieren, allenfalls ein Spezialextrakt oder ein Herstellungsverfahren lässt sich schützen.

Kritische Stimmen zur Wirkung

Gingko biloba wird eine Wirkung gegen Demenz nachgesagt. © Grace Winter / pixelio.de

Rezeptfähig sind in Deutschland vier pflanzliche Mittel: Johanniskraut, das am häufigsten in Deutschland verwendete Antidepressivum, Ginkgo biloba (bei Demenz), Flohsamenschalen (gegen Obstination) sowie Mistel (verbesserte Lebensqualität von Tumorpatienten). Über die Wirkung von Extrakten aus Mistel und Gingko biloba überwiegen in der wissenschaftlichen Literatur die kritischen Stimmen (so zu Gingko biloba, JAMA 2008; 300: 2253-2262, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003120).

Nicht eben deutlich ist die Wirkung des Antidepressivums Johanniskraut aus Sicht der Mediziner. In den Therapieempfehlungen zu Depression der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wird die Datenlage zur Wirksamkeit „unzureichend“ genannt. Aus Studien lasse sich ein statistisch gesicherter Effekt bei leichter und mittelgradiger Depression ableiten, ob dieser „klinisch relevantes Ausmaß“ erreicht, sei unklar. Wie schwierig Vielstoffgemische zu bewerten sind, zeigt das Eingeständnis der Mediziner: Früher habe man Hypericin im Johanniskraut eine antidepressive Wirkung zugeschrieben, heute neige man mehr zu Hyperforin.

Der Ulmer Pharmakologe lehnt den Einsatz pflanzlicher Arzneimittel zur Behandlung leichter Befindlichkeitsstörungen nicht rundweg ab, vorausgesetzt der Patient kauft sich die Medikamente in der Apotheke und bespricht mit dem Pharmazeuten oder Arzt, welche weiteren Medikamente noch eingenommen werden. Die Grundskepsis hingegen kann der Pharmakologe nicht verbergen: „Die Frage, inwieweit diese Medikamente wirksam sind, ist eine andere." Aber das erfordert eben Studien, die kaum jemand bereit ist zu finanzieren.

Thomas Simmet, Direktor des Instituts für Naturheilkunde und Klinische Pharmakologie konzentriert sich in seiner Naturstoffforschung auf zwei Schwerpunkte: auf die Behandlung von chronischen Entzündungen sowie die Behandlung von Tumorerkrankungen, insbesondere die therapieresistenter Tumoren wie des Hirns, des Pankreas oder der Prostata.

Naturstoff-Pharmakologie hat Zukunft

Der Naturstoff-Pharmakologie gehört nach Simmets Überzeugung die Zukunft, obwohl sie von der Forschungspolitik eher vernachlässigt wird. Zu erforschen gäbe es reichlich. Bislang ist nur der kleinste Teil dieser Naturstoffe bekannt. Der Aufbau pflanzlicher Naturstoffe ist viel komplexer als derjenige herkömmlicher Synthese-Substanzen; nur ein Bruchteil sei mit Hilfe der kombinatorischen Chemie herstellbar. Selbst „triviale Stoffe wie Herzglykoside“ lassen sich nach Simmets Worten viel einfacher aus der Naturdroge isolieren als sie synthetisch herzustellen.

Kennt man deren Aufbau, lassen sich Grundstrukturgerüste (Lead Compounds) finden, die man für bestimmte Wirkmechanismen entwickeln kann. An Simmets Institut werden hierzu computergestützte Verfahren verwendet, die berechnen, wie aus Naturdrogen isolierte Strukturen mit bestimmten Zielmolekülen interagieren. Mit Hilfe hauseigener Techniken können diese Modellrechnungen real überprüft werden. Das sei ein Ansatz, entweder natürliche Wirkstoffe zu finden oder diese Wirkstoffe semisynthetisch zu optimieren.

Bei „harter Pharmakotherapie“ sind Naturstoffgemische überhaupt nicht steuerbar, „man wird Einzelsubstanzen verwenden müssen“, zumindest in der Tumortherapie. „Es ist nicht so, dass Naturstoffe von sich aus keinen Wert hätten, im Gegenteil“: Ein Großteil (bis zu 75 Prozent) der heute in der Tumortherapie verwendeten Substanzen sind auf Naturstoffe zurückzuführen.

Natursubstanz weckt Interesse der Industrie

Simmets Arbeiten bewegen sich im Bereich der Grundlagen wie im präklinischen Bereich. Bei einem Reinstoff muss die universitäre Forschung an die Industrie herantreten, denn dies erfordert eine aufwändige und extrem teure toxikologische Analyse, die ein Uni-Institut überfordert.

Durch die Forschung an transgenen Tieren haben Simmet und Mitarbeiter einen Naturstoff gefunden, der die Entwicklung von Arteriosklerose am Tier hemmt, sie kennen auch die molekulare Wirkweise dieser Hemmung, kennen das Zielmolekül.
In Zusammenarbeit mit der Ulmer Dermatologie führte Simmet eine Studie zur Schuppenflechte durch. Am Tiermodell der Maus konnte gezeigt werden, dass die Mäuse von dieser Schuppenflechte geheilt wurden mit Hilfe eigener entwickelter Wirkstoffe. Diese überzeugenden Daten geben nach Simmets Worten Anlass für weitergehende Überlegungen, vor allem weil beim Menschen die Schuppenflechte großenteils auch mit Arthritis verbunden ist. Diese Einschätzung teilt auch die Pharmazeutische Industrie, die sich für die Natursubstanz interessiert.

Glossar

  • Ein Hormon ist eine biochemisch aktive Substanz, die als Botenstoff von ihrem Entstehungsort zu ihrem Zielort transportiert wird (häufig über das Blut) und dort eine Reaktion in der Zelle auslöst. Insulin wird z.B. in der Bauchspeicheldrüse produziert, gelangt über das Blut zum Muskel und sorgt dort für eine Senkung des Blutzuckerspiegels.
  • Transgene Organismen sind Organismen (Mikroorganismen, Tiere, Pflanzen), denen mit Hilfe gentechnischer Methoden ein fremdes Gen eingeführt worden ist, das von Generation zu Generation weitervererbt wird. Transgene Organismen sind somit gentechnisch veränderte Organismen. (GVO)
  • HIV ist die Abkürzung für Humaner Immundefizienz Virus, dem Auslöser von AIDS. Dabei handelt es sich um einen Retrovirus, dessen genetisches Material aus RNA besteht.
  • Ein Tumor ist eine Gewebsschwellung durch abnormales Zellwachstum, die gutartig oder bösartig sein kann. Gutartige (benigne) Tumore sind örtlich begrenzt, während Zellen bösartiger (maligner) Tumore abgesiedelt werden können und in andere Gewebe eindringen können, wo sie Tochtergeschwulste (Metastasen) verursachen.
  • Pankreas ist ein anderer Begriff für Bauchspeicheldrüse. Diese quer im Oberbauch liegende Drüse produziert zum einen bestimmte Verdauungsenzyme, die in den Dünndarm abgegeben werden und zum anderen verschiedene Hormone, wie Insulin und Glucagon, die von dort aus in den Blutkreislauf gelangen.
  • Die Prostata oder Vorsteherdrüse ist eine männliche Geschlechtsdrüse, die ein Sekret produziert, das bei der Ejakulation in die Harnröhre abgegeben wird und sich dort mit dem Samen vermischt.
  • Die Dermatologie ist ein Teilgebiet der Medizin, das sich mit Hauterkrankungen sowie mit gut- und bösartigen Tumoren der Haut befasst.
  • Toxizität ist ein anderes Wort für Giftigkeit.
  • Die Pharmakologie ist eine Wissenschaft, die sich mit der Wechselwirkung zwischen Arzneimitteln und Organismen befasst. Dabei gibt es zwei Verfahren zur Beurteilung: Die Pharmakokinetik beschreibt die Aufnahme, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung des Wirkstoffs, die Pharmakodynamik beschreibt die Wirkung des Arzneimittels im Organismus.
  • Demenz ist eine neuronale Erkrankung, bei der es zu einer fortschreitenden Einschränkung der Leistungsfähigkeit des Gehirns kommt. Betroffen sind vor allem das Kurzzeitgedächtnis, das Denkvermögen, die Sprache und die Motorik. Nur bei einigen Formen verändert sich auch die Persönlichkeitsstruktur.
  • Der Metabolismus oder auch Stoffwechsel umfasst Aufnahme, Transport, biochemische Umwandlung und Ausscheidung von Stoffen in einem Organismus. Diese Vorgänge dienen sowohl dem Aufbau der Körpersubstanz als auch der Energiegewinnung. Die beiden gegensätzlichen Vorgänge des Metabolismus werden Anabolismus (aufbauende Vorgänge) und Katabolismus (abbauende Vorgänge) genannt. Viele Enzyme können sowohl katabol als auch anabol wirken, jedoch arbeiten solche Enzyme innerhalb eines biochemischen Weges in der Zelle (z.B. Glykolyse und Gluconeogenese) nicht in beiden Richtungen zugleich.
  • Als Target (engl.:Ziel) werden Biomoleküle bezeichnet, an die Wirkstoffe binden können. Targets können Rezeptoren, Enzyme oder Ionenkanäle sein. Die Interaktion zwischen Wirkstoff und Target löst eine Wirkstoff-Target-spezifische Reaktion aus. Die Identifikation eines Targets ist für die biomedizinische und pharmazeutische Forschung von großer Bedeutung. Erkenntnisse über spezifische Wechselwirkungen helfen grundlegende molekularbiologische Vorgänge zu verstehen und neue Angriffpunkte für Arzneimittel zu identifizieren.
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